Daar waar het bij niet biologisch brood verplicht is om bakkerszout met jodium te gebruiken is dat voor alle andere producten volledig vrijwillig. In een tijd waarin steeds minder mensen brood zijn gaan eten en zijn overgestapt op allerlei broodvervangers, zoals crackers, is het verstandig om te kijken of op die manier burgers voldoende jodium binnen krijgen.
Het is opmerkelijk dat daar geen onderzoek naar wordt gedaan, ondanks de essentiële rol van jodium. Het enige onderzoek werd enige tijd geleden verricht door de consumentenbond in 2010. Daarin werd het zoutgehalte beoordeeld en of er sprake was van gejodeerd zout of niet.
Resultaten
De resultaten zijn niet erg geruststellend. Enerzijds niet vanwege de regelmatig forse hoeveelheid zout an anderzijds vanwege het feit dat er nauwelijks gejodeerd zout werd gebruikt. Alleen enkele duurdere crackers maakten daar gebruik van, helaas geen van de crackers met een goede beoordeling. De conclusie was dan ook dat mensen die overstappen van brood naar crackers een behoorlijk risico lopen op een jodiumtekort.
Aan brood wordt jodiumhoudend zout toegevoegd. Om die reden is brood, naast jodiumhoudend zout, een belangrijke bron van jodium. Tot juni 2009 werd een onderscheid gemaakt tussen broodzout en bakkerszout. Tot die tijd werd broodzout alleen toegevoegd aan brood en bakkerszout werd in alle andere producten zoals koekjes en gebak.
Historie van jodium in brood
Brood als jodiumbron is in 1942 gekozen omdat dit door de meeste mensen dagelijks in voldoende hoeveelheid werd gegeten. Daarbij werd tot 2009 broodzout gebruikt wat 70-85 mg per kg zout bevatte. Mede vanwege EU bepalingen is broodzout sinds 2009 niet meer toegestaan en vervangen door bakkerszout wat 50-65 mg per kg zout bevat.
Daarnaast was de hoeveelheid zout in het brood in 1942 veel hoger dan vandaag en bedroeg 2,5 %. In 2009 is bepaald dat dit niet meer mag zijn dan 1,8%, maar inmiddels wordt getracht dit zoveel mogelijk te verminderen. Een test van de consumentenbond een aantal jaren geleden liet zien dat ambachtelijk brood vaak nog teveel zout bevat alhoewel sommig bakkers slechts 1,3% zout te gebruiken. Bij de industriële bakkers is het zoutgehalte over het algemeen lager dan bij de ambachtelijke bakkers (Rapport consumentenbond over zout in brood). Uit onderzoek door Nederlandse Vereniging voor de Bakkerij blijkt dat in 2019 het gemiddelde zoutpercentage in Nederlands brood 1,6% bedroeg (zie hier). Daarnaast is het goed te realiseren dat biologisch brood vaak zeezout bevat waar nauwelijks jodium in zit. Er is dan ook geen verplichting om in biologisch brood jodiumhoudend zout te gebruiken.
Jodium per boterham
Wat zit er nu in een boterham? Bij een percentage van 1,3% bevat een boterham 0,3 gram zout, wat betekent 19,5 microgram jodium. Als het zout tenminste 65 mg per kg bevat. Is dat 50 mg per kg dan is het 15 microgram jodium per boterham. Bij een percentage van 1,6% hebben we het over 0,35 gram zout per boterham. Wat neerkomt op 22,75 tot 17,5 microgram jodium per boterham bij respectievelijk 65 of 50 mg jodium per kg zout. Voor een zwangere of borstvoeding gevende vrouw is het eigenlijk onmogelijk om met brood voldoende jodium binnen te krijgen. Om 250 microgram binnen te krijgen zou ze meer dan tien boterhammen per dag moeten eten.
Grote veranderingen in eetpatroon
Daarnaast is het goed om te realiseren dat het eetpatroon in de beginperiode totaal anders was. Vis werd in die tijd veel vaker gegeten dan vandaag. Op vrijdag was vaak de vismarkt en vis was goedkoper dan vlees. Daarnaast werd er in de maanden met de r in de maand vaak levertraan gebruikt. Beide bevatten een behoorlijke hoeveelheid jodium. Daarnaast werd jodiumhoudend zout in de keuken zeer veel gebruikt. Zoutbeperking kenden we toen niet. Ondanks dat totaal andere eetpatroon was het nodig om ook jodium via het brood toe te voegen. Waarbij men meer en vaker brood at dan tegenwoordig. Zeker nu we vaak minder koolhydraten eten, eten we ook minder brood. En zoals gezegd eten we biologisch brood wat vaak geen bakkerszout bevat.
De keus die vroeger werd gemaakt voor brood als jodiumbron is vandaag niet meer zo logisch. Duidelijk is dat er grote individuele verschillen zijn en er geen algemene regel mogelijk is.
Het is dus verstandig om zelf te beoordelen hoeveel brood men eet en of dat voldoende is om dagelijks genoeg jodium binnen te krijgen.
Het Nederlandse advies is onder te verdelen in twee onderdelen. Enerzijds het algemene advies, waarbij nog een onderscheid tussen kinderen en volwassenen is te maken en anderzijds het advies voor zwangere en borstvoeding gevende vrouwen.
Algemene advies
Voor wat betreft het algemene advies svolgt Nederland de wereldwijde adviezen van de WHO. Dat betekent een inname van 150 µg jodium per dag. Dit advies is nog altijd gebaseerd op het oude inzicht dat jodium alleen belangrijk was voor het voorkomen van struma en cretinisme (dwerggroei). Het advies is al tientallen jaren niet meer aangepast aan de nieuwere inzichten en onderzoeken met betrekking tot de rol van jodium anders dan de schildklier.
Voor kinderen is dat advies iets lager en wordt er een onderscheid gemaakt in verschillende leeftijdscategorieën
In de tabel staan de aanbevolen dagelijkse innames. Daarbij is er een onderscheid te maken tussen de adviezen vanuit Institute of Medicine vanuit Amerika en de adviezen vanuit de WHO. Zowel in dosering als leeftijdscategorie zitten er wat verschillen. In Europa worden over het algemeen de WHO richtlijnen gevolgd en dat geldt in ieder geval voor Nederland.
Zwangerschap en borstvoeding
Ten aanzien van zwangerschap en borstvoeding gelden duidelijk andere adviezen. Hier is de dosering 60% hoger dan gebruikelijk. En dat geeft problemen zonder aanvullende adviezen tijdens deze periode. Het is niet te verwachten dat het voedingspatroon dusdanig wijzigt dat deze groep vrouwen plots 60% meer jodium zal binnenkrijgen. In Nederland halen we gemiddeld genomen de aanbevolen hoeveelheid van 150 µg per dag al niet laat staan 250 µg per dag. In meerdere landen (o.a. Amerika, Canada, Australië) wordt deze groep dan ook geadviseerd om een extra jodium supplement te gebruiken. Eigenlijk net als foliumzuur. Helaas niet in Nederland. Mede gezien de opeenvolgende resultaten en eerdere conclusies van het RIVM is dit niet logisch.
Het is dan ook volstrekt onduidelijk waarom Nederland niet de adviezen van de WHO opvolgt door een gericht suppletie advies te geven tijdens zwangerschap en borstvoeding.
Personalized suppletie
Het is heel goed te realiseren dat er een groot verschil is tussen een algemeen voedingsadvies, zoals de Gezondheidsraad en Voedingscentrum geven, en er voor zorgen dat elke Nederlander voldoende jodium binnenkrijgt. Een algemeen advies zal er altijd voor zorgen dat er mensen zijn die teveel binnenkrijgen of te weinig binnenkrijgen. Op dit moment helaas veel meer mensen te weinig dan teveel.
In deze moderne tijd waarin de aandacht op het gebied van gezondheid steeds meer verschuift naar eigen verantwoordelijkheid en gepersonaliseerde advisering (zoals personalized medicine, personalized food etc) is het goed om dat ook voor suppletie te doen. Zeker voor bouwstenen die van nature niet voldoende in onze voeding voorkomen, met als twee belangrijkste jodium en vitamine D.
Sullivan KM. Iodine supplementation for pregnancy and lactation: United States and Canada: Recommendations of the American Thyroid Association. Thyroid 2007;17:483–4.
Leung AM, Pearce EN, Braverman LE. Iodine nutrition in pregnancy and lactation. Endocrinol Metab Clin North Am 2011;40:765–77.
De jodiumsituatie in Engeland is, net als in veel andere Westerse landen, zorgelijk. In 2011 is een artikel in die Lancet gepubliceerd waarbij de jodiumstatus bij schoolgaande meisjes in de leeftijd van 14-15 is onderzocht. De metingen werden verricht in juni-juli 2009 en in november-december 2009.
Uiteindelijk werden 737 urine monsters verzameld. De mediane jodium uitscheiding in de urine bedroeg 80,1 µg/l, ver onder de minimale grens van 100 µg/l die de WHO hanteert. Een mild jodiumtekort werd volgens de onderzoekers vastgesteld bij 51%, een matig jodiumtekort bij 16% en een ernstig tekort bij 1%. Even uitgaande van 66 miljoen inwoners betekent dat meer dan een half miljoen Engelsen een ernstig tekort heeft, bijna 10 miljoen een matig tekort en ruim 33 miljoen een mild tekort.
De auteurs concluderen dan ook dat Engeland jodiumdeficient is. Zij dringen aan op actie vooral ook omdat ook een mild jodiumtekort uiteindelijk tot duidelijke beperkingen in de gezondheid leidt. Met name vragen zij aandacht voor de zwangeren en borstvoeding gevende vrouwen gezien de beperkingen op de ontwikkeling van het kind.
Helaas is met het dringende advies weinig tot niets gedaan En dus is Engeland behoorlijk deficiënt en ver verwijdert van een optimale gezondheid.
Vanderpump MPJ, Lazarus JH, Smyth PP, Laurberg P, Holder RL, Boelaert K, et al. Iodine status of UK schoolgirls: A cross-sectional survey. Lancet 2011.
Italië is zo lang als er gegevens bekend zijn een land met een hoge mate van jodiumtekorten. Struma kwam en komt nog steeds veelvuldig voor. In het verleden kon het oplopen tot 15% van de kinderen, inmiddels is dit wel gedaald maar nog steeds een onacceptabel percentage van 6-9%.
Vanaf 1972 werd voor het eerst jodium toegevoegd aan zout, eerst in een lage dosering van 15 mg per kg zout. Rond 1991 werd dit verhoogd naar 30 mg per kg zout. Jodiumhoudend zout wordt meestal op vrijwillige basis gekocht.
Bij recente metingen werd struma bij 6-9 % van de kinderen geconstateerd en de mediane urine uitscheiding bedroeg 48-94 µg/l. Nog steeds te laag en ondanks een aantal pogingen is Italië nog steeds jodiumdeficient. Zelfs dusdanig dat struma nog steeds op veel te grote schaal voorkomt en matig tot ernstig jodiumtekort nog frequent voorkomt.
Ook is gekeken naar de uitscheiding bij zwangeren. Daar is de situatie nog zorgwekkender. Daar waar de WHO een ondergrens hanteert van 150 µg/l is de mediane uitscheiding in deze groep in Italie 62-95 µg/l. voor de verschillende regio’s.
Alles bij elkaar kan men als men erg positief gestemd is concluderen dat er een verbetering is waar te nemen. Echter Italië is nog ver verwijdert van een optimale jodiuminname in de bevolking. En, net als in Nederland, hoort er snel een einde te worden gemaakt aan jodiumtekort tijdens de zwangerschap.
Olivieri A, Tonacchera M, Vitti P. Summary of the first report on the iodine nutritional status in Italy. Iodine Glob Netword Organ 2012
Olivieri A, Di Cosmo C, De Angelis S, Da Cas R, Stacchini P, Pastorelli A, et al. The way forward in Italy for iodine. Minerva Med 2017.
Voordat we het jodiumtekort in Nederland gaan behandelen nog even kort een aantal uitgangspunten. Allereerst de meting volgens de WHO. Om een goede inschatting te maken op bevolkingsniveau volstaat een meting van de hoeveelheid jodium in een portie urine. Er is wat betreft de WHO geen reden voor 24 uurs urine. Schattingen op basis van voedsel inname zijn niet aan de orde. Op die manier is er dus in alle landen een eenduidige manier van meten, goedgekeurd door de leden van de WHO. Hieronder de tekst van de WHO.
Voor de verschillende categorieën en waardes van de bepaling verwijzen we naar het blog over metingen. Zoals daar duidelijk wordt is dat een mediane jodium uitscheiding in de urine meer dan 100 microgram. Nogmaals, niet om te zorgen dan iedereen voldoende jodium binnenkrijgt, maar om te voorkomen dat meer dan 20% van de bevolking een matig of ernstig tekort heeft. Het doel is dus niet om 100% van de bevolking te voorzien van voldoende jodium.
Dan nu naar de situatie in Nederland. In Nederland zijn de laatste jaren geen goede onderzoeken opgezet zoals de WHO heeft aanbevolen. De meeste onderzoeken zijn gedaan in het Doetinchem cohort, niet specifiek opgezet voor jodium onderzoek. Een goed onderzoek zou in verschillende plaatsen in Nederland moeten worden gedaan. Mede omdat er grote verschillen lokaal kunnen zijn. Laten we de onderzoeken chronologisch doornemen.
Een van de eerste onderzoeken die is terug te vinden is het onderzoek wat door Nederland is doorgegeven aan de WHO.
Hier is uit af te leiden dat de mediane jodium uitscheiding in de urine 154 microgram per liter (µg/l) is. Daarmee voldoet Nederland prima aan de WHO criteria. maar zoals de WHO ook aangeeft en zoals we in metingen al hebben aangegeven. Een mediaan betekent niet dat iedereen voldoende binnen krijgt. De WHO maakt in haar rapport een schatting van het aantal mensen wat een tekort heeft. In population affected staat het geschatte aantal: 6.025.000 burgers.
Een tweede gepubliceerd onderzoek in Nederland is in 2007 verricht bij het Doetinchem cohort. Een lokale studie die iets zegt over een geselecteerde onderzoeksgroep. De resultaten laten op totaal niveau een mediane uitscheiding van 109 µg/l zien, een daling van 29%. Verder valt op dat, ondanks het feit dat op totaal niveau, de mediane uitscheiding nog net binnen de norm valt er wel groepen zijn die duidelijk onder de ondergrens van 100 µg/l zitten. Vrouwen boven de 50 jaar lijken vooral een hoger risico te lopen op een jodiumtekort. En voor vrouwen in de leeftijdcategorie van mogelijke zwangerschap en borstvoeding is een mediane uitscheiding van 105
Na dit onderzoek volgen er in Nederland nog 2 onderzoeken. Een in 2010 en één in 2015. Wat we zien is dat de jodium uitscheiding steeds verder daalt en in 2015 ook op totaal niveau inmiddels onder de 100 µg/l. Een daling van 39% ten opzichte van het eerste WHO rapport ruim 15 jaar geleden. Volgens de WHO criteria betekent het dat Nederland jodiumdeficiënt is.
Tot 2007 gebruikte Nederland de criteria volgens de WHO en vonden er geen aanpassingen plaats. Vanaf 2010, het moment waarop Nederland op totaal niveau deficient was, volgden er aanpassingen. Het RIVM besloot om naar de totale uitscheiding te kijken en vervolgens een schatting van de inname te maken. Een dergelijke aanpassing is door de WHO nooit onderzocht. De WHO hanteert de jodiumconcentratie van 100 µg/l. Als dat vertaald zou worden naar de totale daguitscheiding en vervolgens een inschatting moet worden gemaakt van de totale inname zal deze uiteraard veel hoger zijn dan de 100 µg/l concentratie. Desalniettemin vergelijkt het RIVM de totale geschatte inname met de 100 µg/l die de WHO hanteert. Echter, het zijn twee totaal verschillende eenheden die niet met elkaar kunnen worden vergeleken.
Daarnaast is het bijzonder dat er in 2010 door het RIVM een duidelijk advies en waarschuwing werd gegeven voor vrouwen tijdens de zwangerschap en borstvoeding:
Het is opmerkelijk dat de studie en monitoring uit 2015 heeft plaatsgevonden en een verdere verslechtering laat zien, maar er geen maatregelen worden genomen. Zelfs de groep die in 2010 dus eerder is aangemerkt als een risicogroep krijgt geen advies na een verdere verslechtering in 2015.
Er is maar één conclusie mogelijk na alle onderzoeken:
Nederland heeft weer een jodiumtekort.
Hooven CW Den, Ris-stalpers C. 24-uurs urine-excretie van jodium 2007:1–20.
Hendriksen MAHAH, Wilson-van den Hooven ECC, Van der A DLL. Zout- en jodiuminname 2010 Voedingsstatusonderzoek bij volwassenen uit 2011:36.
M. Hendriksen, Z. Etemad C. H. M. van den Bogaard DL van der A, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Salt, iodine and potassium intake among adults in Doetinchem in 2015. RIVM Briefrapport 2016-0081 2016:40.
