De jodiumsituatie in Engeland is, net als in veel andere Westerse landen, zorgelijk. In 2011 is een artikel in die Lancet gepubliceerd waarbij de jodiumstatus bij schoolgaande meisjes in de leeftijd van 14-15 is onderzocht. De metingen werden verricht in juni-juli 2009 en in november-december 2009.
Uiteindelijk werden 737 urine monsters verzameld. De mediane jodium uitscheiding in de urine bedroeg 80,1 µg/l, ver onder de minimale grens van 100 µg/l die de WHO hanteert. Een mild jodiumtekort werd volgens de onderzoekers vastgesteld bij 51%, een matig jodiumtekort bij 16% en een ernstig tekort bij 1%. Even uitgaande van 66 miljoen inwoners betekent dat meer dan een half miljoen Engelsen een ernstig tekort heeft, bijna 10 miljoen een matig tekort en ruim 33 miljoen een mild tekort.
De auteurs concluderen dan ook dat Engeland jodiumdeficient is. Zij dringen aan op actie vooral ook omdat ook een mild jodiumtekort uiteindelijk tot duidelijke beperkingen in de gezondheid leidt. Met name vragen zij aandacht voor de zwangeren en borstvoeding gevende vrouwen gezien de beperkingen op de ontwikkeling van het kind.
Helaas is met het dringende advies weinig tot niets gedaan En dus is Engeland behoorlijk deficiënt en ver verwijdert van een optimale gezondheid.
Vanderpump MPJ, Lazarus JH, Smyth PP, Laurberg P, Holder RL, Boelaert K, et al. Iodine status of UK schoolgirls: A cross-sectional survey. Lancet 2011.
Italië is zo lang als er gegevens bekend zijn een land met een hoge mate van jodiumtekorten. Struma kwam en komt nog steeds veelvuldig voor. In het verleden kon het oplopen tot 15% van de kinderen, inmiddels is dit wel gedaald maar nog steeds een onacceptabel percentage van 6-9%.
Vanaf 1972 werd voor het eerst jodium toegevoegd aan zout, eerst in een lage dosering van 15 mg per kg zout. Rond 1991 werd dit verhoogd naar 30 mg per kg zout. Jodiumhoudend zout wordt meestal op vrijwillige basis gekocht.
Bij recente metingen werd struma bij 6-9 % van de kinderen geconstateerd en de mediane urine uitscheiding bedroeg 48-94 µg/l. Nog steeds te laag en ondanks een aantal pogingen is Italië nog steeds jodiumdeficient. Zelfs dusdanig dat struma nog steeds op veel te grote schaal voorkomt en matig tot ernstig jodiumtekort nog frequent voorkomt.
Ook is gekeken naar de uitscheiding bij zwangeren. Daar is de situatie nog zorgwekkender. Daar waar de WHO een ondergrens hanteert van 150 µg/l is de mediane uitscheiding in deze groep in Italie 62-95 µg/l. voor de verschillende regio’s.
Alles bij elkaar kan men als men erg positief gestemd is concluderen dat er een verbetering is waar te nemen. Echter Italië is nog ver verwijdert van een optimale jodiuminname in de bevolking. En, net als in Nederland, hoort er snel een einde te worden gemaakt aan jodiumtekort tijdens de zwangerschap.
Olivieri A, Tonacchera M, Vitti P. Summary of the first report on the iodine nutritional status in Italy. Iodine Glob Netword Organ 2012
Olivieri A, Di Cosmo C, De Angelis S, Da Cas R, Stacchini P, Pastorelli A, et al. The way forward in Italy for iodine. Minerva Med 2017.
Voordat we het jodiumtekort in Nederland gaan behandelen nog even kort een aantal uitgangspunten. Allereerst de meting volgens de WHO. Om een goede inschatting te maken op bevolkingsniveau volstaat een meting van de hoeveelheid jodium in een portie urine. Er is wat betreft de WHO geen reden voor 24 uurs urine. Schattingen op basis van voedsel inname zijn niet aan de orde. Op die manier is er dus in alle landen een eenduidige manier van meten, goedgekeurd door de leden van de WHO. Hieronder de tekst van de WHO.
Voor de verschillende categorieën en waardes van de bepaling verwijzen we naar het blog over metingen. Zoals daar duidelijk wordt is dat een mediane jodium uitscheiding in de urine meer dan 100 microgram. Nogmaals, niet om te zorgen dan iedereen voldoende jodium binnenkrijgt, maar om te voorkomen dat meer dan 20% van de bevolking een matig of ernstig tekort heeft. Het doel is dus niet om 100% van de bevolking te voorzien van voldoende jodium.
Dan nu naar de situatie in Nederland. In Nederland zijn de laatste jaren geen goede onderzoeken opgezet zoals de WHO heeft aanbevolen. De meeste onderzoeken zijn gedaan in het Doetinchem cohort, niet specifiek opgezet voor jodium onderzoek. Een goed onderzoek zou in verschillende plaatsen in Nederland moeten worden gedaan. Mede omdat er grote verschillen lokaal kunnen zijn. Laten we de onderzoeken chronologisch doornemen.
Een van de eerste onderzoeken die is terug te vinden is het onderzoek wat door Nederland is doorgegeven aan de WHO.
Hier is uit af te leiden dat de mediane jodium uitscheiding in de urine 154 microgram per liter (µg/l) is. Daarmee voldoet Nederland prima aan de WHO criteria. maar zoals de WHO ook aangeeft en zoals we in metingen al hebben aangegeven. Een mediaan betekent niet dat iedereen voldoende binnen krijgt. De WHO maakt in haar rapport een schatting van het aantal mensen wat een tekort heeft. In population affected staat het geschatte aantal: 6.025.000 burgers.
Een tweede gepubliceerd onderzoek in Nederland is in 2007 verricht bij het Doetinchem cohort. Een lokale studie die iets zegt over een geselecteerde onderzoeksgroep. De resultaten laten op totaal niveau een mediane uitscheiding van 109 µg/l zien, een daling van 29%. Verder valt op dat, ondanks het feit dat op totaal niveau, de mediane uitscheiding nog net binnen de norm valt er wel groepen zijn die duidelijk onder de ondergrens van 100 µg/l zitten. Vrouwen boven de 50 jaar lijken vooral een hoger risico te lopen op een jodiumtekort. En voor vrouwen in de leeftijdcategorie van mogelijke zwangerschap en borstvoeding is een mediane uitscheiding van 105
Na dit onderzoek volgen er in Nederland nog 2 onderzoeken. Een in 2010 en één in 2015. Wat we zien is dat de jodium uitscheiding steeds verder daalt en in 2015 ook op totaal niveau inmiddels onder de 100 µg/l. Een daling van 39% ten opzichte van het eerste WHO rapport ruim 15 jaar geleden. Volgens de WHO criteria betekent het dat Nederland jodiumdeficiënt is.
Tot 2007 gebruikte Nederland de criteria volgens de WHO en vonden er geen aanpassingen plaats. Vanaf 2010, het moment waarop Nederland op totaal niveau deficient was, volgden er aanpassingen. Het RIVM besloot om naar de totale uitscheiding te kijken en vervolgens een schatting van de inname te maken. Een dergelijke aanpassing is door de WHO nooit onderzocht. De WHO hanteert de jodiumconcentratie van 100 µg/l. Als dat vertaald zou worden naar de totale daguitscheiding en vervolgens een inschatting moet worden gemaakt van de totale inname zal deze uiteraard veel hoger zijn dan de 100 µg/l concentratie. Desalniettemin vergelijkt het RIVM de totale geschatte inname met de 100 µg/l die de WHO hanteert. Echter, het zijn twee totaal verschillende eenheden die niet met elkaar kunnen worden vergeleken.
Daarnaast is het bijzonder dat er in 2010 door het RIVM een duidelijk advies en waarschuwing werd gegeven voor vrouwen tijdens de zwangerschap en borstvoeding:
Het is opmerkelijk dat de studie en monitoring uit 2015 heeft plaatsgevonden en een verdere verslechtering laat zien, maar er geen maatregelen worden genomen. Zelfs de groep die in 2010 dus eerder is aangemerkt als een risicogroep krijgt geen advies na een verdere verslechtering in 2015.
Er is maar één conclusie mogelijk na alle onderzoeken:
Nederland heeft weer een jodiumtekort.
Hooven CW Den, Ris-stalpers C. 24-uurs urine-excretie van jodium 2007:1–20.
Hendriksen MAHAH, Wilson-van den Hooven ECC, Van der A DLL. Zout- en jodiuminname 2010 Voedingsstatusonderzoek bij volwassenen uit 2011:36.
M. Hendriksen, Z. Etemad C. H. M. van den Bogaard DL van der A, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Salt, iodine and potassium intake among adults in Doetinchem in 2015. RIVM Briefrapport 2016-0081 2016:40.
Na het onderzoek van Marine en Kimball zijn er wereldwijd jodium suppletie programma’s gestart. In eerste instantie door elk land of deelstaat zelf georganiseerd, later met richtlijnen en adviezen vanuit de WHO. Daarbij was er in de eerste periode vooral aandacht voor de huidige Westerse Wereld landen. Zeker na de introductie van de WHO verschoof de aandacht naar vooral de Derde Wereld landen.
In die periode is er uiteindelijk gekozen voor een suppletie strategie waarbij jodium wordt toegevoegd aan zout. Voor de introductie van de WHO waren er nog wel verschillen. Enerzijds werd zout het meest toegepast, anderzijds werd het in verschillende gebieden ook wel toegevoegd aan water. Ook in Nederland is daar in verschillende plaatsen voor gekozen. Maar zoals gezegd uiteindelijk werd het zout.
Alleen in gebieden die moeilijk kunnen worden bereikt en de suppletie onvoldoende kan worden gegarandeerd wordt ook gebruik gemaakt van gejodeerde olie die jaarlijks wordt toegediend aan personen.
Nadat de WHO het probleem als onderdeel van wereldwijd beleid heeft opgepakt werden er ook metingen verricht om te controleren of de jodium suppletie voldoende was.
De laatste wereldwijde meting door de WHO dateert alweer uit 2004. Het rapport uit die periode laat een onthutsend beeld zien. Uit onderstaande tabel uit het rapport van de WHO wordt duidelijk dat Europa anno 2003 de slechtste rapportcijfers laat zien. Inmiddels doen de Derde Wereld landen het beter en zijn de Westerse landen afgedaald naar het niveau dat voorheen toebehoorden aan de Derde wereld.
De reden daarvan is niet heel moeilijk. In de westerse wereld zijn stevige zoutadviezen en zijn stevige campagnes gevoerd om dat zoutgebruik terug te dringen. En dat is heel goed gelukt. Tegelijkertijd is de concentratie jodium per kg zout daar niet op aangepast. Dit naast de veel mindere consumptie van vis en het afschaffen van levertraan, beide bronnen rijk aan jodium, maken het vrijwel onmogelijk om nog voldoende jodium binnen te krijgen
Na dit rapport is er helaas niet veel gewijzigd. De rapporten over verschillende landen die na 2004 zijn uitgevoerd zijn nogal verontrustend. Landen als Italie, Spanje en Engeland zijn fors deficient. Maar dat geldt voor veel meer landen. Met betrekking tot Europa zal daar in een volgend blog op in worden gegaan.
de Benoist B, Andersson M, Egli I, Takkouche B, Allen H. Iodine status worldwide. WHO Glob Database Iodine Defic Geneca World Heal Organ 2004.
Jodium is in het verleden en ook recentelijk regelmatig onderzocht vanwege de anti oxidant eigenschappen. Er is weinig discussie over het feit dat jodium werkt als een ‘scavenger’ van vrije radicalen. Deze vrije radicalen zijn altijd bij mensen aanwezig en vaak ook een noodzakelijk onderdeel van onze fysiologische processen. Echter dezelfde vrije radicalen die vrijkomen bij diverse processen zijn tegelijkertijd zeer schadelijk als deze niet direct worden geneutraliseerd. Voor die neutralisatie heeft ons lichaam meerdere systemen beschikbaar. Uit diverse onderzoeken blijkt dat jodium deze reactieve zuurstofcomponenten (ROS) effectief kan verwerken en neutraliseren.
Daarnaast blijkt dat jodium niet alleen aanwezig is in de schildklier. Het opname systeem van jodium (Natrium Iodine Symporter – NIS) blijkt op veel meer weefsels voor te komen en zeker niet alleen in de maag of schildklier. Het blijkt ook voor te komen in speekselklieren, slijmvlies van de neus en traanklieren. Daarnaast blijkt dat de jodium hoeveelheid in het longvocht kan worden beïnvloed door de inname van jodium.
Shen DHY, Kloos RT, Mazzaferri EL, Jhiang SM. Sodium iodide symporter in health and disease. Thyroid 2001;11:415–25.
Derscheid RJ, Van Geelen A, Berkebile AR, Gallup JM, Hostetter SJ, Banfi B, et al. Increased concentration of iodide in airway secretions is associated with reduced respiratory syncytial virus disease severity. Am J Respir Cell Mol Biol 2014;50:389–97.
Een groot deel van die weefsels zorgt voor een eerste barriere tegen negatieve invloeden van buitenaf, zoals bacterien. Daarnaast is de antioxidante werking van jodium bij een aantal vormen van kanker onderwerp van onderzoek.
In dit kader wordt vaak gerefereerd aan Japan. Zoals ook in onderstaand artikel wordt vaak verwezen naar de geringe aantalllen nieuwe patienten met borst- en prostaatkanker. Eenzelfde beeld wordt gezien als het gaat om cardiovasculaire aandoeningen (CVD). In 1957 werd weliswaar een wat gunstiger voedingspatroon gezien met lagere vetinname en daarnaast een lager totaal cholesterol en minder CVD. Dit echter ondanks het feit dat er in Japan duidelijk meer werd gerookt dan in USA en Scandinavische landen. Na de WO II veranderde de vetinname snel maar de verschillen bleven aanwezig.
Aceves C, Anguiano B, Delgado G. The extrathyronine actions of iodine as antioxidant, apoptotic, and differentiation factor in various tissues. Thyroid 2013;23:938–46.
H. U. Cardiovascular Disease and Risk Factors in Asia: A Selected Review. Circulation 2008;118:2702–2709.
Een ander bijzonder feit zien we nu ontstaan met de COVID-19 pandemie. Opmerkelijk is dat Japan ver achterblijft met betrekking tot het aantal doden. De eerste infectie vond in Japan plaats op 21-1-2020, in Italie op 31-1-2020 en in Nederland op 29-2-2020. Het aantal doden tgv COVID-19 is op 31-3-2020 in Japan 56, Italie 12.428 en Nederland 1039. Tot op heden is er geen goede verklaring voor dit meer dan opmerkelijke verschil. Het wordt nog onbegrijpelijker als we ons realiseren dat er in Japan gedurende die hele periode geen duidelijke lockdown is. Weliswaar zijn er enkele restaurants dicht, maar er zijn geen social distantcy maatregelen als in Europa en een kijkje op de webcam laat een druk straatbeeld zien. Natuurlijk geeft men in Japan elkaar geen hand, maar een dergelijke maatregel zou in Europa echt niet voldoende zijn. Het filmpje hieronder geeft het straatbeeld op 30-3-2020 weer, wat in Europa ondenkbaar is. Waar tot op heden niet naar is gekeken is of het Japanse dieet een rol speelt. Daarin zou het interessant zijn om te kijken of jodium daarin een rol speelt. Vooralsnog kan daar geen duidelijkheid over worden gegeven en onderzoeken worden daar momenteel niet naar gedaan.
Zoals ook al staat in de kringloop van jodium is kelp belangrijk voor die kringloop. Eigenlijk is alleen zeewier in staat om jodium zo goed te kunnen concentreren. Daarbij doen we een aantal vissoorten, waaronder kabeljauw tekort, maar er is geen betere bron van jodium dan zeewier.
Een land als Japan heeft zeewier als een dagelijks onderdeel van het eetpatroon. Het zit in veel recepten verwerkt en vandaar dat het geen wonder is dat Japan de hoogste jodiuminname per persoon ter wereld heeft. Het is moeilijk de exacte inname goed te schatten maar een publicatie daarover schat de inname op 1000-3000 microgram per dag. Dat is tot bijna 20 maal hoger dan de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid. Hieronder een mooi artikel daarover.
Met name wakame en kombu hebben een hoge jodiumconcentratie, ruim 2000 microgram per gram. Met name de wakame is bekend en zie je regelmatig in restaurants geserveerd.
Bijwerkingen van het eten van zeewier worden maar weinig gezien. Soms kan er een (tijdelijk) te traag werkende schildklier worden veroorzaakt, waarbij dat vooral het geval kan zijn bij zeer hoge inname. Overigens hersteld dat bij het verminderen van de inname. Een ander probleem is dat sommige wiersoorten ook bromide kunnen concentreren. Van bromide is bekend dat het de opname van jodium kan remmen tenzij de jodiumconcentratie duidelijk over is dan die van bromide.
Tegelijkertijd is bekend dat Japan een land is met de langst levende mensen en een opmerkelijk laag aantal mensen met vooral borst- en prostaatkanker. Hetzelfde geldt voor het lager dan gemiddeld voorkomen van hart en vaatziekten. Dit geldt vooral voor Japanners die een traditioneel dieet hebben. Verwesterd het dieet dan worden de verschillen minder.
Het Japanse dieet is dusdanig uniek dat de traditionele Japanse keuken, Washoku, is opgenomen door de UNESCO in de werelderfgoed lijst. Een van de verschillen in dat dieet dat wordt gelinkt aan de betere gezondheid is jodium. Wat dat betreft is het verheugend te zien dat zeewier ook in Nederland vaker in de keuken wordt gebruikt. Ook al omdat alle maatregelen die in de afgelopen eeuw zijn genomen een jodiumtekort in de bevolking niet hebben kunnen voorkomen.
